Inactividad Física y Covid-19: Riesgos Ignorados – Parte I

Introducción

Un brote por una variedad de coronavirus comenzó en diciembre de 2019 en Wuhan, China, donde hasta el 17 de marzo de 2020, se han reportado 179.111 casos confirmados y 7.426 muertes ¹. Esta nueva entidad, conocida ahora como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por un nuevo CoV humano, inicialmente denominado como novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) que luego fue renombrada a SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2) por el Grupo de Estudio Coronavirus del Comité Internacional de Taxonomía de Virus el 11 de febrero de 2020 ².

A medida que la pandemia de COVID-19 continúa desarrollándose a escala mundial, las autoridades de los diferentes territorios y países han introducido varias medidas de protección, incluido el cierre de escuelas y universidades, la prohibición de viajes, eventos culturales y deportivos y reuniones sociales³. En algunas regiones incluso se tomaron medidas más drásticas como cuarentena obligatoria de toda la población. Todas estas acciones están pensadas como una estrategia efectiva para prevenir la propagación del virus, sin embargo, dichas medidas afectarán negativamente el movimiento y actividad física y/o deportiva de las personas, ya que pasarán más tiempo sentados, mirando pantallas, yendo en detrimento de la salud física, el bienestar, los patrones de sueño y calidad de vida^4,5.

Finalmente, los pacientes con alguna comorbilidad (diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, etc.) asociada muestran peor pronóstico. Un mayor número de comorbilidades también se correlacionó con peores resultados clínicos ^6–8. Lo que muestra el potencial rol no solo protector sino terapéutico de la actividad física en el contexto actual y el enorme riesgo de coartar las posibilidades de movimiento de las personas ⁹.

 

SARS-CoV-2

Los coronavirus (CoVs) causan enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas en humanos, otros mamíferos y aves. ¹⁰. A pesar de ello, no han sido considerado altamente patógenos para los humanos hasta haber causado dos importantes pandemias en las últimas dos décadas, el SARS y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS)¹¹.

Los primeros casos de SARS-CoV-2 fueron relacionados con una transmisión zoonótica vinculada a un gran mercado de mariscos en China en el cual comerciaba con animales salvajes vivos¹². Estudios genómicos iniciales indican que las secuencias son un 96% idénticas a nivel de genoma completo a un coronavirus de murciélago, por lo que hay presunciones que colocan allí su origen¹². Aún así, a la fecha, siguen siendo inconsistentes los datos sobre el origen del SARS-CoV-2, y las autoridades sanitarias chinas continúan llevando a cabo investigaciones epidemiológicas y etiológicas ¹¹.

Epidemiología

En diciembre de 2019, una serie de casos de neumonía viral de causa desconocida surgieron en Wuhan, Hubei, China. Los casos de COVID-19 se observaron principalmente en personas de edad avanzada¹³. Posteriormente se ha extendido por todo el mundo.  A principios de abril de 2020, el número reportado de pacientes con COVID-19 es más alto en los EE. UU., seguido de España, Italia, Alemania y Francia.  Asimismo, el aumento generalizado de casos se dio principalmente entre personas mayores de 65 años y menores de 65 años portadores de enfermedades crónicas subyacentes¹⁴. Las comorbilidades más prevalentes fueron hipertensión (21.1%, IC 95%: 13.0–27.2%) y diabetes (9.7%, IC 95%: 7.2–12.2%), seguidas de enfermedad cardiovascular (8.4%, IC 95%: 3.8–13.8 %) y enfermedad del sistema respiratorio (1.5%, IC 95%: 0.9–2.1%)¹⁵.  El período de incubación medio fue de 5,2 días y tasa de letalidad inicial combinada (CFR) fue reportada como 2,3%¹⁶.

Los brotes previos por coronavirus (MERS-CoV y SARS-CoV) han causado más de 10 000 casos acumulados en las últimas dos décadas, con tasas de letalidad del y del 34% para el MERS-CoV y 9,4% para el SARS-CoV^{17 18}. Sin embargo, en el caso del SARS-CoV-2, las estimaciones de la tasa de letalidad (fallecimientos según casos confirmados) y los fallecimientos según casos totales, asintomáticos y no detectados (tasa de letalidad por infección- IFR) pueden estar sesgadas positivamente (al informar menos casos u obviar infecciones asintomáticas) o negativamente (al no tener en cuenta el retraso desde la confirmación hasta la muerte). El porcentaje de asintomáticos estimado al momento es de 30.8% (95% CI 7.7– 53.8%)¹⁹.

El caso del crucero Diamond Princess (DP), con 3711 personas a bordo y un pasajero de Hong Kong portador de SARS-CoV-2 en un espacio limitado y con una densidad de población relativamente alta, puede ser tomado como modelo cerrado para la evaluación la transmisibilidad, tasa de letalidad y tasa de letalidad por infección de COVID-19²⁰. Estudios recientes muestran un número reproductivo (R0) alto para COVID-19 en el DP, con una mediana de 2.28 (2.06–2.52) con un IC del 95%²¹. Si bien la IFR fue del 1,3% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38–3,6) y la CFR fue del 2,6% (IC del 95%: 0,89–6,7), la distribución de edad en el crucero estaba sesgada hacia individuos mayores y con comorbilidades (edad media: 58 años), la tasa de letalidad para menores de 50 años fue de 0,02-0,08%²². Un muy reciente estudio en Francia reporta un IFR general similar en valores entre 0.5 y 0.7%, los cuales van desde 0.001% en aquellos <20 años hasta 10.1% en aquellos> 80 años²³.

Por lo tanto, es probable que todas las tasas de letalidad estén fuertemente influenciadas por enfermedades subyacentes y edades de pacientes infectados, los cuales son propensos a morir de COVID-19, debido a sus comorbilidades adicionales y un sistema inmune disminuido ¹⁵. Datos recientes de Italia indican que sólo el 0,8% de los pacientes fallecidos por COVID19 no poseía ninguna patología de base ²⁴. Irónicamente, la inactividad física está asociada tanto al desarrollo de dichas comorbilidades como al deterioro de la función inmune ²⁵. De este modo, el sostener una inactividad física prolongada, sumada a aspectos psicológicos y sociales del distanciamiento, puede ser nociva en el corto plazo en la respuesta a la infección por SARS-CoV2, como en el pobre control de la enfermedad de base y el consiguiente exceso de mortalidad en el largo plazo²⁶.

 

 

Virología

Los CoVs pertenecen a la familia Coronavirinae, siendo el grupo más grande de virus del orden de los Nidovirales²⁷. Corresponde a una clase de virus de ARN envueltos y monocatenarios con sentido positivo que se dividen genotípica y serológicamente en cuatro subfamilias: α, β, γ y δ-CoV. Las infecciones por CoV en humanos son causadas por CoV α y β ²⁸. De estos, cuatro circulan habitualmente (coronavirus humanos 229E, NL63, OC43 y HKU1) y típicamente infectan sólo el tracto respiratorio superior causando síntomas relativamente menores²⁹.

Sin embargo, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) y el SARS-CoV-2 pueden replicarse en el tracto respiratorio inferior y causar neumonía, que puede ser fatal. SARS-CoV-2 pertenece al género betacoronavirus y es el séptimo coronavirus que se sabe que infecta a los humanos³⁰.

Análisis genómicos muestran que el SARS-CoV-2 no parece ser producto de manipulación viral en laboratorio. Esto se asume debido a que todos los genomas del SARS-CoV-2 secuenciados hasta el momento tienen características genómicas descritas previamente y, por lo tanto, derivan de un antepasado común³¹. Entre todas las secuencias de coronavirus conocidas, el SARS-CoV-2 posee una estructura 98% similar al coronavirus de murciélago RaTG13 y con secuencias de coronavirus en el pangolín (un oso hormiguero escamoso)³². Entre los coronavirus humanos la similitud genética más importante la encontramos en el SARS-CoV, con un 79%³³.

Patogenia

De igual manera que otros coronavirus respiratorios, el SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotas respiratorias y por contacto directo. Informes recientes indican que el SARS-CoV-2 puede detectarse en la orina y las heces de pacientes confirmados por laboratorio, lo que implica un riesgo de transmisión fecal-oral ³⁴. En la infección, el período de incubación promedio es de aproximadamente 4-5 días antes del inicio de los síntomas, posteriormente el SARS-CoV-2 carga viral alcanza su pico y el 97,5% de los pacientes son sintomáticos dentro de los 11.5 días^34,35.

Los pacientes con COVID-19 generalmente presentan fiebre, tos seca y astenia; con menos frecuencia también pueden experimentar disnea, dolor muscular y/o articular, cefaleas, mareos, diarrea, náuseas y hemoptisis¹⁴. Los casos graves de COVID-19 progresan a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en promedio alrededor de 8 a 9 días después del inicio de los síntomas ^14,36. El SDRA puede conducir directamente a insuficiencia respiratoria, que es la causa de la muerte en el 70% de los casos fatales de COVID-19, una tormenta de citocinas y síntomas de sepsis que son la causa de la muerte del restante 28% de los casos fatales ³⁷. El período desde el inicio de los síntomas hasta la muerte osciló entre 6 y 41 días con una mediana de 14 días ³⁸.

El primer paso en la infección es la unión del virus a una célula huésped en las células epiteliales de las vías respiratorias, las células epiteliales alveolares, las células endoteliales vasculares y los macrófagos pulmonares, los cuales expresan el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), utilizado por el SARS-CoV^39,40. Como el SARS-CoV-2 usa el mismo receptor de entrada, estos subconjuntos de células probablemente sean blanco de este virus^41,42. La acción sobre ACE2 inducida por virus puede ser importante para la patología de la enfermedad, ya que ACE2 regula el sistema renina-angiotensina (SRA), el cual influye en el control de la presión arterial y el equilibrio de líquidos, regulando la respuesta inflamatoria y la permeabilidad vascular en las vías respiratorias ⁴³. Tanto la desregulación del SRA como la desregulación en la del sistema inmune parecen ser contribuyentes fundamentales en la progresión hacia la gravedad en COVID-19 ⁴⁴.

Respuesta Inmune

Se ha descrito que los pacientes con enfermedades graves mostraron linfopenia, particularmente la reducción en las células T de sangre periférica, así como células T CD4 ⁺ patógenas aberrantes y células T citotóxicas patológicas derivadas de las células T CD4 ⁺⁴⁵. El agotamiento de las células T y su mal función podría haber llevado a la progresión de la enfermedad⁴³.

Además, la gran liberación de citocinas por el sistema inmune en respuesta a la infección viral y/o infecciones secundarias, la inflamación incontrolada inflige daño de múltiples órganos que conduce a la insuficiencia orgánica, especialmente de los sistemas cardíaco, hepático y renal ⁴³. Se encuentran concentraciones plasmáticas aumentadas de citocinas pro inflamatorias (mayor aumento a mayor gravedad), incluidas interleucina (IL) -6, IL-10, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), proteína quimio atrayente de monocitos 1 (MCP1), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1α y factor de necrosis tumoral (TNF) -α^44,45.

Se observó, también, infiltración de una gran cantidad de células inflamatorias en los pulmones de pacientes graves con COVID-19, y estas células probablemente consisten en una constelación de células inmunes innatas y células inmunes adaptativas ⁴⁶. Entre las células inmunes innatas, la mayoría son neutrófilos que pueden inducir lesiones pulmonares y entre las adaptativas, las células T citotóxicas son las que pueden matar al virus, pero también contribuyen al daño pulmonar ^47,48.

Por lo tanto, la fisiopatología de la infección por SARS-CoV-2 es muy similar a la de la infección por SARS-CoV, con la diferencia de presentar respuestas inflamatorias más agresivas, las que están fuertemente implicadas en el daño resultante a las vías respiratorias. Así, la gravedad de la enfermedad en los pacientes se debe no solo a la infección viral sino también a la buena respuesta del huésped, esto corroborado por datos epidemiológicos.

 

Impacto De La Inactividad Física En la Salud

Varios son los factores que aumentan el riesgo de sufrir problemas metabólicos y deterioro funcional, incluidos los trastornos mentales y las discapacidades físicas. De estos, la inactividad física y el tiempo que se pasa sentado parecen ser los factores de riesgo más prevalentes ^25,49,50. Desafortunadamente, la mayoría de las personas desconocen actualmente los riesgos para la salud asociados con no moverse. El tiempo que se pasa sentado se ha relacionado con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas ⁵¹, mayor incidencia de enfermedad cardiovascular ⁵² y problemas metabólicos ^53,54.

Figura 1 Espectro de los tipos de inactividad física. Seguir la flecha de derecha (baja intensidad de inactividad física) a izquierda (alta intensidad de inactividad física) muestra una estimación de la intensidad de la inactividad física por unidad de tiempo⁵⁵.

La inactividad física causa el 9% de las muertes prematuras, o más de 5,3 MILLONES de las 57 millones de muertes que ocurrieron en todo el mundo en 2008. Si la inactividad física disminuyera en un 10% o 25%, más de 533.000 y más de 1,3 millones de muertes, respectivamente, podrían evitarse cada año⁵⁶. Se estima que un mayor nivel de actividad física puede extender la esperanza de vida en relación con la esperanza de vida promedio en aproximadamente 5.1 años (hombres) y 5.7 años (mujeres) ⁵⁷. Por otro lado, la gente activa pasa menos tiempo con algún tipo de discapacidad que la población general (2.5 vs. 3.0 años), mientras que el grupo de baja actividad física en realidad pasa más tiempo con algún tipo de disfuncionalidad (2.6 vs. 1.4 años) viviendo la misma cantidad de años⁵⁷.

Figura 2 Aumentos en años estimados en la esperanza de vida en todo el mundo con la eliminación de la inactividad física⁵⁶.

Se estima que los sujetos sedentarios tienen un 45% más de chances de sufrir problemas cardiacos y un 35% más incidencia de diabetes tipo 2 y un 32% de Alzheimer, las mujeres inactivas son un 25% más propensas a padecer cáncer de mamas, 11% de ovarios, y 17% de endometrio (post menopáusicas), hombres y mujeres que no practican ninguna actividad tienen 27% mayor riesgo de padecer cáncer de colon, 18% de cáncer gastroesofágico, 12% cáncer renal, 24% cáncer de pulmón y 11% de cáncer pancreático, en el caso de los hombres un 10% más chaces de padecer cáncer de próstata ^55,58.

Figura 3 Papel protector de la actividad física regular de moderada a vigorosa contra el riesgo de cáncer. Datos numéricos para riesgo relativo (RR) y 95% de intervalos de confianza (entre paréntesis) provienen de meta análisis recientes en estudios de cohortes o de casos y controles

Más específicamente, se ha reportado que la mortalidad por cualquier causa es significativamente mayor entre los individuos con bajos valores de fuerza muscular, ya sea que tuvieran una masa muscular baja o no. Además, las asociaciones significativas entre la baja fuerza muscular y la mortalidad por cualquier causa parecerían persistir independientemente de los niveles de actividad, transformando a la masa y la función muscular en protagonistas ineludibles de la salud ⁵⁹.

Figura 4 Asociaciones individuales de LMM (baja masa muscular estimado mediante dos metodologías diferentes) y LMS (baja fuerza muscular) con mortalidad por cualquier causa⁵⁹.

La actividad física entonces, tiene un papel clave no solo en la prevención sino también como estrategia terapéutica en condiciones tales como: enfermedad cardíaca isquémica, accidente cerebrovascular, hipertensión, trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca crónica, disfunción endotelial, enfermedad arterial periférica, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, osteoporosis, osteoartritis, caídas, problemas de equilibrio, artritis reumatoide, dolor crónico, enfermedad del hígado graso no alcohólico , cáncer de colon, diverticulitis, estreñimiento, cáncer de mama, cáncer de ovario, síndrome de ovárico poliquístico, diabetes gestacional, preeclampsia, disfunción cognitiva, ansiedad, depresión, sarcopenia y muchos otros ^55,57.

Figure 5 La inactividad física aumenta 35 enfermedades crónicas ⁵⁵.

Por lo tanto, la inactividad física y los comportamientos sedentarios durante la actual pandemia de coronavirus (COVID-19), especialmente la incapacidad de ejercitarse de manera adecuada, son una preocupación que de no atenderse podría conducir a efectos devastadores en la salud de las personas tanto en sujetos sanos como patológicos e incluso alterando la tasa de mortalidad en la población de manera negativa.

Inactividad Física y Sistema Inmune

La inmunosenescencia, definida como las alteraciones celulares y moleculares que afectan tanto la inmunidad innata como la adaptativa, lo que lleva a una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad a lo largo de la vida⁶⁰, parece jugar un rol clave en la pandemia por COVID19. Así, es de importancia comprender que el sistema inmune no opera de forma aislada y está profundamente influenciado por factores ambientales, incluida la actividad física⁶¹.

Tanto el envejecimiento como las enfermedades crónicas pro inflamatorias se asocian con una disminución de las células T vírgenes, la acumulación de células T de memoria y una disminución en la producción de anticuerpos^62–64. Además, se perturba el estado inflamatorio al aumentar la secreción exagerada de citoquinas pro inflamatorias (IL-1, TNF-α, IL-6, PCR, IL-12), lo que puede acelerar el daño tisular⁶⁴. Ambos aspectos coincidentes con la respuesta desproporcionada en pacientes graves en COVID-19⁴⁵.

Así, uno de los aspectos clave encontrados en la respuesta inmune en COVID-19 es la linfopenia, principalmente encontradas en linfocitos T⁴⁵. En este caso, la actividad física moderada y sostenida en el tiempo puede mejorar la proliferación de linfocitos T, optimizando la respuesta⁶⁵. Estudios en animales han demostrado que el ejercicio moderado puede mejorar supervivencia en ratones infectados con una dosis letal del virus de la influenza⁶⁶. También, el ejercicio ha sido efectivo para mejorar las respuestas inmunes a los antígenos novedosos y la capacidad inmune de memoria tanto natural como post vacunación en ratones jóvenes y ancianos⁶⁷ y en humanos mayores^68–70.

El músculo esquelético, al ser un órgano endocrino, también libera hormonas y citoquinas (miocinas)⁷¹. Una de ellas, la IL-6 refleja la masa muscular y actividad contráctil. SI bien es una citocina pro inflamatoria (a través de la vía de del factor nuclear κB en respuesta a las citocinas, como el TNF alfa), en respuesta al ejercicio es antiinflamatoria y conduce a la producción de mediadores reguladores (como el antagonista del receptor de IL-10 e IL-1) por monocitos y macrófagos^72,73. Otras mioquinas liberadas por la actividad muscular también se ha informado tener efectos metabólicos e inmunes, como la IL-7 y la IL-15 que actúan como factores de proliferación de linfocitos T vírgenes y el desarrollo de células NK y la citotoxicidad regulada⁷⁴.

Figura 6 El Músculo es un órgano endocrino e inmunomodulador⁷¹

Así, músculo esquelético activo es crucial en el mantenimiento de un sistema inmunitario saludable durante el envejecimiento, y tanto la inactividad física como la sarcopenia relacionada con la edad son cruciales en el empeoramiento de la función inmune a lo largo de la vida. Fuertes informes epidemiológicos de la pandemia indican que la mayoría de los pacientes graves o que fallecen de COVID-19 edad avanzada y enfermedades subyacentes crónicas que determinan un sistema inmune con una función deficiente¹⁵. Por lo tanto, la inmunosenescencia parece ser un factor clave en la capacidad de respuesta del huésped determinando el desarrollo y evolución de enfermedades crónicas y el curso de la enfermedad por SARS CoV2⁷⁵.

Consecuentemente, tanto el manejo en el corto plazo de la pandemia como en el largo plazo de la mortalidad indirecta por las acciones para controlarla la actividad física juega un rol crucial²⁶. Paradójicamente la mayoría de los países toman el confinamiento como política base (que delega a un segundo plano la realización de actividad física), potenciando el sedentarismo y, en consecuencia, exacerbando el potencial riesgo en la salud del SARS CoV2.

Inactividad Física y Sistema Neuromuscular

Las consecuencias negativas de la inactividad física en el sistema neuromuscular han sido reportadas desde principios de los años 20 por Cuthbertson (1929), quien sugirió que la inactividad prolongada en sujetos sanos conduce a una pérdida de nitrógeno, fósforo y calcio debido a la falta de uso de músculos y huesos⁷⁶.

La Literatura es concluyente en cuanto a que la inactividad, ya sea inducida por el reposo en cama, el uso de yeso o agentes de inmovilización en alguna extremidad, la suspensión de la extremidad o el simple sedentarismo, causa una rápida pérdida de la masa muscular. La caída resultante de la función muscular afecta principalmente la fuerza muscular ya que generalmente dicha perdida excede la del tamaño muscular, lo que indica que el músculo en desuso se vuelve intrínsecamente más débil⁷⁷.

La atrofia muscular y la pérdida de la fuerza contráctil se producen incluso a nivel celular ya que se asocian a un cambio gradual en las isoformas de miosina hacia el tipo rápido. La evidencia reciente muestra que la inactividad también causa daño en la unión neuromuscular y la denervación muscular, lo que sugiere que la atrofia muscular no solo surge de la reducción de la carga mecánica sino también de los procesos neurodegenerativos⁷⁸.

El deterioro rápido y significativo del sistema neuromuscular causado por la inactividad física deja en evidencia la importancia fundamental del ejercicio para preservar la masa muscular y la función neuromuscular cuando condiciones inesperadas, como el último brote de COVID-19, causan una restricción drástica del movimiento diario en comparación con la vida habitual⁷⁷.

Figura 7: El envejecimiento y la inactividad generan un deterior del sistema neuromuscular que se caracteriza no solo por la pérdida de masa muscular sino también por la perdida de la función, generalmente asociados a procesos degenerativos en el sistema neural⁷⁹ .

Por lo tanto, cuando se enfrenta a un período de actividad restringida debido al confinamiento en el hogar, como en la presente pandemia de COVID-19, la recomendación principal para preservar la salud neuromuscular es hacer ejercicio diariamente con tensiones musculares de media/alta intensidad que involucren Grandes grupos musculares⁷⁷.

Y no creas que hemos acabado, ¡para nada! Simplemente te voy a dar un descanso después de esta introducción de 12 minutos para recargar pilas. Suscríbete porque pronto publicaremos Inactividad física y Covid-19 – Parte 2. ¡Nos vemos!

Leandro Carbone y Sergio Aguirre